주민복지과

민  원  사  무  목  록

연번	처리부서	민 원 사 무 명	처리일수	쪽
1	주민복지과	참전유공자 및 유족 명예수당 등 지급 신청	10~30일	3
2	주민복지과	보훈대상자 명예수당 지급 신청	30일	6
3	주민복지과	장애인복지시설 설치‧운영 신고	10일	8
4	주민복지과	장애인복지시설 명칭 등 변경 신고	10일	10
5	주민복지과	장애인복지시설(운영중단,운영재개,폐지)신고	10일	12
6	주민복지과	사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청	14일~60일	14
7	주민복지과	복지대상자(해산급여·장제급여)지원신청	4일	23
8	주민복지과	의료급여증 추가발급‧재발급 신청	즉시	25
9	주민복지과	의료급여 임신‧출산 진료비 지원(변경)신청	14일	27

참전유공자 및 유족 명예수당 등 지급 신청

사무내용	참전유공자 및 유족 명예수당, 사망위로금 지급			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지정책팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5822	처리기간	명예수당 : 30일 사망위로금 : 10일
관련법규	◦ 장흥군 참전유공자 지원 조례
구비서류	◦ 신분증 ◦ 참전유공자증 사본 1부. 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 가족관계증명서(유족수당 신청자에 한함)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(읍면) → 서류 확인(주민복지과) → 결 재 → 지급(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타

(별지 제1호서식)

참전등록번호
참전명예수당 지급신청서	처리 기간
30일
신 청 구 분	□ 참전유공자 □ 배우자
신청인	참전유공자	성 명		생년월일
주 소	□□□□□	전화 번호	집
HㆍP
유족 (배우자에 한함)	성 명		생년월일
주 소	□□□□□	전화 번호	집
HㆍP
참 전 유공자	성명		생년월일		유공 구분	□ 6.25참전 □ 월남전 □ 기타
참전등록번호		사망일자
예금계좌	금 융 기관명		예 금 종 류
계좌번호		예금주 성명
「장흥군 참전유공자 지원 조례」 제5조에 따라 참전명예수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 장 흥 군 수 귀하
신 청 인 제출서류	1. 신청인 신분증 지참 2. 참전유공자증 사본 1부.	수수료 (없음)
담당공무원확인사항	가족관계증명서(유족(배우자에 한함) 수당 신청 시 참전유공자와 신청인의 관계 증명)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당공무원 확인사항’ 및「개인정보 보호법 시행령」제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 □ 동의 □비동의 합니다. 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리하는 것에 대하여 본인이 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

(별지 제2호서식)

참전유공자 사망위로금 지급 신청서
참전등록 번 호																		처리기간
																		10일
참 전 유공자		성 명											생년월일
		주 소
		사망일자
신청인		성 명												생년월일
		주 소			우편번호 : □□□□□ (전화번호 : )
		참전유공자 와의관계								지급기관 (예금계좌)
「장흥군 참전유공자 지원 조례」 제5조에 따라 참전유공자 사망 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 장 흥 군 수 귀하
																					수수료
																					없 음

보훈대상자 명예수당 지급 신청

사무내용	보훈대상자 명예수당 지급			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지정책팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5822	처리기간	30일
관련법규	◦ 장흥군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례
구비서류	◦ 신분증 ◦ 국가유공자증 사본 1부. ◦ 통장사본 1부. 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 가족관계증명서(유족수당 신청자에 한함)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(읍면) → 서류 확인(주민복지과) → 결 재 → 지급(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타

〔별지 서식〕

보훈명예수당 지급 신청서(제11조 관련)
신청인	성 명			지급대상 유형
	생년월일 (성별)
	주 소
	연 락 처
예금계좌		예 금 주	은 행 명		계 좌 번 호
「장흥군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례」제9조에 따라 보훈명예수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 장 흥 군 수 귀하
구비서류 1. 국가유공자증 및 관련 증빙서류 1부. 2. 국가유공자와의 관계가 확인되는 서류 1부. 3. 계좌번호가 기재된 본인 통장 사본 1부.							수수료
							없 음

장애인복지시설 설치․운영 신고

사무내용	장애인복지시설 설치신고에 관한 사무			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 장애인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5831	처리기간	10일
관련법규	◦장애인복지법 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항
구비서류	◦ 정관 1부(법인에 한함) ◦ 시설운영에 필요한 재산목록 1부(부동산등기부등본을 포함함) ◦ 사업계획서 및 예산서 각 1부 ◦ 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 ◦ 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 함)와 설비구조내역서 각 1부 ◦ 시설의 장의 주민등록표초본 1부(시설의 장이 직접 시설의 설치․ 운영을 신고하는 경우에는 본인의 주민등록증을 확인함으로써 이에 갈음함) 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 법인인 경우 법인등기부등본 ◦ 건물등기부 등본 ◦ 토지등기부 등본
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 검토(주민복지과) → 수리 → 신고증 등 교부
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 시설 입지조건 적법 여부 ▪ 시설 규모의 적법 여부 ▪ 시설의 구조 및 설비 적법 여부 ▪ 관리 및 운영요원의 배치, 자격기준 적법 여부 ▪ 시설운영자(법인)의 운영능력 및 사업의 타당성 여부 ▪ 장애인복지시설의 설치․운영기준에 의거 현장조사 ◦ 기 타 ▪장애인복지시설 설치 시 건축허가 및 건축허가 관계규정 준수

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2017. 3. 28.>
장애인복지시설 설치·운영 신고서
접수번호			접수일								처리기간		10일
신청인	법 인 명								대표자 성명
	주 소								전화번호
시 설 개 요	명 칭								시설종류
	소재지								전화번호
	시설장의 성명								생년월일
	설치연월일								이용정원 명
시 설 설 비 내 역	거 실		㎡	사 무 실				㎡		재 활 실			㎡
	재활상담실		㎡	집단활동실				㎡		직업훈련실			㎡
	조 리 실		㎡	목 욕 실				㎡		세 탁 장			㎡
	건 조 장		㎡	화 장 실				㎡		도 서 실			㎡
	오 락 실		㎡	자원봉사실				㎡		강 의 실			㎡
	강 당		㎡	운 동 장				㎡		대 지			㎡
	기 타
직 원	정 원		사 회 복 지 사 자격증소지자		예 산			수 입 총 액				지 출 총 액
	명		명					원				원
「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 설치·운영을 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
특별자치도지사·시장·군수·구청장							귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부													수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

장애인복지시설 명칭 등 변경신고

사무내용	장애인복지시설 명칭·시설의 종류·시설의장 변경신고			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 생활보장팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5831	처리기간	10일
관련법규	◦장애인복지법 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항
구비서류	◦ 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) ◦ 시설운영에 필요한 재산목록 1부 ◦ 사업계획서 및 예산서 각 1부 ◦ 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 ◦ 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부 ◦ 장애인복지시설 신고증 1부 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 법인인 경우 법인등기부등본 ◦ 건물등기부 등본 ◦ 토지등기부 등본
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 검토(주민복지과) → 수리 → 신고증 등 교부
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 장애인복지시설이 갖추어야 할 소방시설 적합 여부(시설의 종류 및 주소 변경) ▪ 시설장 결격사유 여부(시설장 변경) ▪ 장애인복지시설의 설치․운영기준에 의거 현장조사

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2015.8.3.>
장애인복지시설	[ ] 명칭 [ ] 시설의 종류 [ ] 시설의 장	변경신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
신고인	법인명	대표자성명
주 소	(전화 : )
시 설 현 황	명 칭	종 류
소재지	(전화 : )
시설장 성명
변 경 내 용	구 분	변 경 전	변 경 후	변경연월일
시설의 명칭
시설의 종류
시설의 장	성 명	생년월일	면허ㆍ자격 (번호)
주 소
변 경 사 유
「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 ([ ]명칭ㆍ[ ]시설의 종류ㆍ[ ]시설의 장) 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부 6. 장애인복지시설 신고증 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
처리 절차
신고서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요 시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신고인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

장애인복지시설(운영중단,운영재개,폐지)신고

사무내용	장애인복지시설 운영중단 등에 관한 사무			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 장애인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-8531	처리기간	10일
관련법규	◦ 장애인복지법 제60조제2항 및 동법시행규칙 제44조제1항
구비서류	◦ 시설운영의 중단․재개․폐지사유서 1부 (법인의 경우 중단ㆍ재개ㆍ폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본) ◦ 시설거주자에 대한 조치계획서 1부(시설재개의 경우 제외함) ◦ 시설거주자가 납부한 시설 이용료 및 사용료의 반환조치계획서 1부 (시설재개의 경우 제외함) ◦ 보조금․후원금의 사용결과보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 반환조치계획서 1부 (시설재개의 경우 제외함) ◦ 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부(시설재개의 경우 제외함) ◦ 운영중단 사유의 해소조치 결과보고서 1부(시설운영 재개의 경우) ◦ 향후 안정적 운영을 위한 운영계획서 1부(시설운영 재개의 경우) ◦ 장애인복지시설신고증 1부(시설폐지의 경우에 한함)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 검토(주민복지과) → 수 리 → 신고증 등 교부
수 수 료	◦ 없음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 시설운영의 중단․재개․폐지사유의 적법성 여부 ▪ 시설거주자에 대한 조치계획 타당 여부 ▪ 시설이용료 및 사용료반환조치 계획 적법 여부 ▪ 보조금․후원금 사용결과보고서와 잔여재산 반환조취계획의 적법여부 ▪ 시설의 재산에 관한 사용, 처분 적법여부 ▪ 현장조사

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2015.8.3.>
장애인복지시설	[ ] 운영중단 [ ] 운영재개 [ ] 폐지	신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
신고인	법인명	대표자성명
소재지	(전화 : )
시 설 개 요	명 칭	종 류
소재지	시설장의 성명
중단ㆍ재개ㆍ폐지 연 월 일	중단기간
재 산 활 용 계 획
중단ㆍ재개 또는 폐지 사유
「장애인복지법」 제60조제2항 및 같은 법 시행규칙 제44조제1항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 ([ ]폐지ㆍ[ ]운영중단ㆍ[ ]운영재개)를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 시설운영의 중단ㆍ재개ㆍ폐지사유서(법인인 경우에는 중단ㆍ재개ㆍ폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본) 1부 2. 시설거주자에 대한 조치계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다) 3. 시설거주자가 납부한 시설 이용료 및 사용료의 반환조치계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다) 4. 보조금ㆍ후원금의 사용결과 보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 반환조치계획서 1부(시설 운영 재개의 경우는 제외합니다) 5. 시설 재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다) 6. 운영중단 사유의 해소조치 결과보고서 1부(시설운영 재개의 경우만 해당합니다) 7. 향후 안정적 운영을 위한 운영계획서 1부(시설운영 재개의 경우만 해당합니다) 8. 장애인복지시설 신고증 1부(시설폐지의 경우만 해당합니다)	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신고인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청

사무내용	사회복지서비스 및 복지급여 제공(변경) 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지조사팀	접 수 처	주민복지과 해당 읍ㆍ면
전화번호	061)860-5841	처리기간	14일 ~ 60일
관련법규	◦ 국민기초생활보장법 제26조, 제29조 동법시행규칙 제34조 ◦ 사회복지사업 관련 개별법
구비서류	◦ 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서 ◦ 금융정보등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 ◦ 소득 및 재산확인 관련서류(전․월세 등 임대차계약서, 월급명세서등) 각1부 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦보장신청시 : 전산 가족관계등록부 정보(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략)
업무처리 흐 름 도	신청서 작성(민원인)→ 접수(읍ㆍ면ㆍ동)→ 조사결정(주민복지과) → 보장결정ㆍ결정통보(개별사업 담당자)→ 신청결과 통지(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 처리 주무부서 심사기준 ▪ 소득인정액 기준 및 부양의무자 기준 적합여부 ○ 유의사항 ▪ 신청내용이 허위 또는 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 할 경우 부정 수급한 급여를 환수하고 법에 의해 처벌받을 수 있음. ▪ 보장 및 급여여부의 결정에 필요한 조사, 거부, 방해, 기피할 경우는 신청이 반려되거나 급여 결정이 취소될 수 있음

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2021.1.1>												(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서
처리기간				별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )								휴대전화
										전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력·재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
										직업	직장명
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명3): _______,________ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용․입소 [ ]차상위 자산형성 [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.									[ ]
선택적 동의									동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.									[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.									[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.									[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.									[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.									[ ]
유 의 사 항									확 인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

[별지 제1호의2서식]			<개정 2019.4.1>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로		원	원			원				원
		일용근로		원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)		원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득		원	원			원				원
		어업소득		원	원			원				원
		기타(자영업)		원	원			원				원
	재산 소득	임대소득		원	원			원				원
		이자소득		원	원			원				원
		연금소득		원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)		원	원			원				원
		공적이전소득2)		원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)			원				토 지		원
	선 박			원				입목재산		원
	항공기			원				어업권		원
	자동차			□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금			□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산			원
	동 산			□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
						조합원 입주권			원
						회원권			원
	기타 산정되는 재산			소계 (A-(B+C+D))					원
				(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
				(B) 다른 재산의 구입금액					원
				(C) 부채 상환액					원
				(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금			원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금			원
	개인간 부채			□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)				□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로ㆍ사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2021.1.1>

(앞 쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ국토교통부장관ㆍ교육부장관ㆍ여성가족부장관ㆍ특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별시교육감ㆍ광역시교육감ㆍ특별자치시교육감ㆍ도교육감ㆍ특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정ㆍ확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2021.1.1>	(1 쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 56시간 [ ] 100시간 [ ] 132시간) ※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(2 쪽)
	[ ] 장애인활동지원			지원대상자
				긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
				활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
					변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
						[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
						[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
						[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
						[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
				특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원			지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
				지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
				신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
					예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
				서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원			지원대상자
				지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
					예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

복지대상자(해산급여ㆍ장제급여)지원 신청

사무내용	국민기초생활보장수급자 해산․장제급여 지원 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지조사팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5841	처리기간	4일 이내
관련법규	◦ 국민기초생활보장법 제13조, 제14조
구비서류	《해산급여》 ◦ 복지대상자(해산․장제급여)지원 신청서 ◦ 주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 필요 없음 ◦ 사산 시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실 확인서나 인우증명서 1부 《장제급여》 ◦ 복지대상자(해산․장제급여)지원 신청서 ◦ 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 ◦ 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(읍면) → 급여결정 및 지급(주민복지과) → 대상자 통지(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 요건 해당여부 심사

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제3호서식] <개정 2021.1.1>
[ ] 해산급여 복지대상자 지원 신청서 [ ] 장제급여
처리기간		4일
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				급여대상자 와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호		휴대전화			전자우편
지급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
해산자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일	년 월 일			해산원인	[ ] 출산 [ ] 사산
					해산인원	( ) 명
사망자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일	년 월 일			사망원인
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사ㆍ한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검안·운반·화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항
해산ㆍ장제급여 지원신청으로 출생·사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생·사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생·사망신고를 해주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

의료급여증 추가발급·재발급 신청

사무내용	의료급여증을 변경 또는 재발급 받고자 할 경우 신청하는 민원			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 장애인복지팀	접 수 처	주민복지과 해당 읍·면
전화번호	061)860-8532	처리기간	즉시
관련법규	◦ 의료급여법 시행규칙 제12조제3항
구비서류	◦ 의료급여증 발급(재발급) 신청서 ◦ 의료급여증, 변경을 증명하는 서류 등
업무처리 흐 름 도	◦ 지원대상 신청(민원인) → 접수(주민복지과) → 자격확인(주민복지과)→ 발급(민원인)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 자격확인

■ 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2013.12.13>
의료급여증	[ ]추가발급 [ ]재발급	신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세대주 성명	세대주 생년월일
신청사유(추가발급ㆍ재발급)
「의료급여법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 의료급여증 추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학ㆍ보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청

사무내용	의료급여수급자 임신·출산 진료비 지원신청에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 주민복지팀	접 수 처	주민복지과 해당 읍·면
전화번호	061)860-5832	처리기간	3일
관련법규	◦ 의료급여법 시행규칙 제8조의 2 ◦ 임신·출산 진료비 등의 의료급여 기준 및 방법
구비서류	◦ 임신‧출산확인서(분만예정일, 출산일 또는 유산일이 기재된 소견서) 1부
업무처리 흐 름 도	◦ 지원대상 신청(민원인) → 지원대상 결정 및 등록(주민복지과) → 임산부 병의원, 보건기관 이용(민원인) → 임신출산 진료비 청구(병의원) → 진료비 지급(건강보험공단) → 보장기관에 지급현황 및 관련자료 제공 (건강보험공단)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 지원 적격여부 심사

[별지 제1호 서식]

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

의료급여 임신ㆍ출산 진료비 지원(변경)신청서

처리기간

3일

□ 신규(제공)신청         □ 변경(추가) 신청

① 임산부

성명

주민등록번호

전화번호

전자우편주소

② 영아

(진료 대상자에 영아를 추가할 경우 작성)

성명

주민등록번호

③ 임신ㆍ출산확인서 발급기관

(의료급여기관기호)

④ 임신확인일

(임신 중 신청자만 작성)

년      월      일

⑤ 분만예정일/유산일/출산일

년      월      일

⑥ 다태아구분

□ 단태아          □ 다태아

지자체

확  인

⑦ 주민등록지

□ 임신ㆍ출산 진료비 추가금 지급 대상 지역

□ 그 밖의 지역

⑧ 최초 전입일

년     월     일

⑨ 지원기간

20   .    .    부터    20   .     .    까지

「의료급여법 시행규칙」 제8조의2에 따라 임신ㆍ출산 진료비를 위와 같이 신청(변경)합니다.

년        월       일

⑩ 신청인:	(서명 또는 인)
임산부와의 관계( )		전화번호( )

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

첨부서류

임신ㆍ출산확인서(분만예정일, 출산일 또는 유산일이 기재된 소견서) 1부

유 의 사 항

- 진료 대상에 영아만 추가하여 변경 신청 시 담당 공무원이 기제출한 첨부 서류로 확인 가능한 경우 별도 서류를 제출하지 않아도 됩니다.

- 다태아가 서로 출산일이 다를 경우, 마지막 출생아를 기준으로 출산일을 적습니다.

	(뒤쪽)
작 성 방 법
① : 지원대상자(임산부)의 성명을 한글로 기재하고, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화가 있는 경우 우선 기재)를 적습니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. ② : 진료 대상자를 영아로 변경(추가) 신청할 경우 기재합니다. ③ : 임신확인서를 발급받은 의료급여기관을 적습니다. ④~⑥ : 임신확인일, 분만예정일, 단태아ㆍ다태아 구분을 적습니다. ⑦~⑨ : 보장기관에서 확인하여 기재하는 항목입니다. ※ 최초 전입일은 임신･출산 진료비 추가금 지급 대상 지역인 경우만 작성합니다. ⑩ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원대상자(임산부) - 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매
처 리 절 차
임산부 시ㆍ군ㆍ구청 (읍ㆍ면ㆍ동 포함) 병의원, 보건기관 한방의료기관 (산부인과) 건강보험공단 (D/B) ① 임신ㆍ출산확인서 발급 (소견서 등) ② 지원 신청 ③ 지원대상 등록 (가상계좌 입금) ④ 병의원 및 보건기관 등 이용 ⑤ 임신ㆍ출산 진료비 청구 ⑦ 지급현황 등 관련자료 제공 ⑥ 임신ㆍ출산 진료비 지급