위    임    장

발주자(위임자)

성        명 :              (인)   연락처 :

주        소 :

위임받는 사람

위임자와 관계 : 설계, 시공, 감리, 기타(              )

성        명 :              (인)   연락처 :

주        소 :

정보통신공사의 사용전검사 받을 현장주소 : 전남 장흥군 (     )읍․면

(      )리   (      )번지

위의 정보통신공사의 사용전검사 (신청), (필증 교부)에 있어 발주자가

그 권한을 위임합니다.

년     월     일

장흥군수 귀하

※ 유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위,변조죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

	개인정보 수집 동의서
[수집하는 개인정보의 항목] - 성명, 주소, 생년월일, 전화번호 [개인정보 수집 목적] - 전남 장흥군에 정보통신공사 사용전검사를 신청한 자와 위임자를 확인하기 위함. [개인정보 보유기간] - 5년 ※ 귀하께서는 개인정보의 수집에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 [정보통신공사 사용전검사 필증]을 수령하실 수 없음을 알려드립니다.

[위임하는 자]

개인정보의 수집에 동의하십니까?	⎕ 동의함	⎕ 동의하지 않음

년    월    일          성 명 :                (서명 또는 인)

[위임받는 자]

개인정보의 수집에 동의하십니까?	⎕ 동의함	⎕ 동의하지 않음

년    월    일          성 명 :                (서명 또는 인)