［별지 제1호 서식］                                               (앞면)

인구 늘리기 시책 지원신청서

인 적 사 항
신청인	주 소													전입일
	성 명							주민등록번호
	전화번호	자 택								휴대전화
	금융기관			계좌번호									예금주
세 부 내 용
신 청 구 분(체크)		세 대 원
□ 장흥 바로알기 투어 지원 ■ 공공시설 이용우대증 발급 □ 전입 장려금 지원 □ 전입세대 희망 주거비 □ 전입세대 희망 주택수리비 □ 결혼장려금 지원 □ 커플 데이트 비용지원 □ 신혼부부 주택구입대출 이자지원 □ 신혼부부 주택전세대출 이자지원 □ 신혼부부 임대주택 주거비 지원 □ 신혼부부 주택정비 지원 □ 신혼부부 이사비용 지원 □ 신혼부부 웨딩포토비 지원 □ 유공 기관,단체,사업체 및 개인지원		관계	성 명			주민등록번호			주 소					전입일			혼인신고일
본인은「장흥군 인구 늘리기 시책 지원 조례」제4조제1항에 따라 위와 같이 지원을 신청하며 지원내용과 전출 등의 사유 발생 시 지원중단 및 환수조치에 대하여 안내를 받았고, 이에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 장흥군수 귀하
본인은 이 건의 업무처리 및 인구 늘리기 시책사업의 사후관리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 전출입, 혼인관계 지속여부 등 민원증명 제반사항을 확인하는 것에 동의합니다. 동의인(신청인) (서명 또는 날인)
위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인함. 년 월 일 읍장ㆍ면장 (인)

(뒷면)

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※ 잘 읽어 보시고 동의하시는 경우 동의함 □ 안에 표기하시기 바랍니다.

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개인정보의 수집 및 이용 목적	장흥군 인구증가시책 지원을 위해 활용
수집하는 기본 개인정보 항목	- 신청인 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전입일, 전화번호 (자택, 휴대전화) - 전입가족 : 관계, 성명, 주민등록번호, 주소, 전입일
개인정보의 보유 및 이용 기간	인구증가시책 지원관리를 위해 필요한 기간(준영구)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 장흥군 인구증가시책 지원대상자에서 제외됩니다.

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「개인정보 보호법」에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의함.

20   년      월      일

성   명 :            (인)