인구 늘리기 시책 지원 신청서 (전입 유공 장려금)

구 분		■ 개 인 □ 기 관 □ 단 체 □ 사업체
신청인		성 명					주민등록번호
		연 락 처					소 속
		주 소
전입실적		명			장려금 청구금액			원
전입실적 (상세)									담당확인
구분	전입자		전입일	주민등록번호		주 소 (읍·면)			타시군 1년 이상 거주여부		전입후 6개월이상 거주여부	공무원 확인
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본인은「장흥군 인구 늘리기 시책 지원 조례」제4조 제1항에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 장 흥 군 수 귀하
위 신청사항에 대한 지원 자격 충족 여부 확인 결과 지원신청이 타당함을 확인함. 년 월 일 읍·면장 (직인)
신 청 자 제출서류			【개인 신청 시】 1. 인구 늘리기 시책 지원신청서 1부 2. 전입자별 개인정보 수집·이용 동의서 각 1부 3. 신청인(유공자) 주민등록등본 1부 (신청인의 관내 거주 확인)

【개인정보 수집 · 이용 동의서】

■ 본 동의서는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집 · 이용)에 따라 장흥군 인구 늘리기 시책 지원을 위한 개인정보 수집 · 이용 동의서입니다. 본 동의서의 개인정보 수집 · 이용에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

■ 수집 · 이용 목적 및 내용

수집 및 이용 목적	｢장흥군 인구 늘리기 시책 지원 조례｣ 제3조 및 제4조에 따른 전입 지원 대상자의 지원을 위해 활용
수집하는 기본 개인정보 항목	∘ 신청인 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 ∘ 전입자 : 성명, 전입일, 주민등록번호, 주소, 소속명, 연락처, 거주기간, 기타 별도로 정하여 안내 및 제출한 사항
보유 및 이용기간	개인정보 수집 ․ 이용목적 달성 5년 후 폐기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	위 개인정보의 수집 ․ 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 때에는 ｢장흥군 인구 늘리기 시책 지원 조례｣에 따른 지원사항을 받을 수 없음

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  /  동의하지 않음 □

상기 본인은 위의 개인정보 수집 이용에 관한 규정을 숙지하였으며, 장흥군 인구 늘리기 시책 지원에 필요한 개인정보를「개인정보 보호법」등 관련 법규에 따라 위와 같이 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 본인의 전입 내역이 장흥군 인구 늘리기 시책 전입유공 장려금 실적으로 집계되어     ( 전입 유공자 (신청자) 성명 )이/가 장려금을 신청하는 것에 동의하며, 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 전출입 등 민원증명 제반사항을 확인하는 것에 동의합니다.

년      월      일

성  명 :   전입자 성명     (서명 또는 날인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.