(별지 제10호서식) <개정 2021. 11. 9.>

급수 사용료 감면 신청서 ( □ 신규 □ 해지 )								처리기간
								7 일
수용가	주 소	장흥군
	성 명			전화번호
	수용가번호			업 종
감면대상자	신청내용 (해당부분 ∨)	□ 국민기초생활수급자 가구			□ 다자녀가구 □ 장애인가구
	세대주성명		생년월일 (성별)
	자격발생 (해지)일자		전화번호
	소유 구분	자가, 임차, 기타(사유 )
	확 인 자	소속 직급 성명 (인)
「장흥군 수도급수 및 상수도특별회계 설치 조례」제34조 및 「장흥군 수도 급수 및 상수도특별회계 설치 조례 시행규칙」제23조에 따라 급수사용료의 감면(신규, 해지)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) (수용가와의 관계 : ) ※ 전출 등 가구 변동 시에는 반드시 해지 신청을 하여 주시기 바랍니다. 장 흥 군 수 귀하
									수 수 료
									없 음
※ 구비서류 : 수급자증명서, 장애인증명서, 주민등록등본(다자녀) 등 증빙자료