(별지 제12호서식)

급수장치 수전 중지(해제) 신청서

수전 소재지	장흥군 읍면
소 유 자		상호(기관)
수전번호 (고객번호)		업 종
구 경
급수 중지(해제) 사유

위 본인은「장흥군 수도급수 및 상수도특별회계 설치 조례 시행규칙」

제13조제1호에 따라 급수 중지(해제)를 신청합니다.

년    월      일

신청인 주소 :  장흥군     읍면            (전화번호:           )

성명 :                (서명 또는 날인)

장흥군수 귀하